031. 344. 0100
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제증명 서류 및 의료 영상 자료 CD 발급 안내
· 제 증명(영상 CD 포함) 발급 신청은 의료법 제21조 2항, 시행규칙 제13조 2에 의거 본인이 신분증 지참 후 발급하는 것이 원칙입니다.
부득이한 사유로 대리인이 오는 경우는 아래의 서류를 지참하시어 발급 신청하셔야 합니다.
· 외래환자는 주치 의사의 외래 진료 후 발급해 드립니다.
· 입원환자는 병동 간호사실에 퇴원 전 미리 신청하시기 바랍니다.
· 의료 영상 자료는 CD로 복사되며, 원무과에서 신청 후 발급 가능합니다.
※ 제 증명 서류 발급 문의는 원무과로 연락 주시면 안내해드리겠습니다. (031-344-0100으로 전화)
위임장 다운로드
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진료기록 열람 및 사본발급 신청서
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사본발급 시 구비서류(의료법 시행규칙 제 13조 2항)
| 신청인 | 구비서류 |
| 환자본인 | 사진이 있는 신분증 |
| 친족 | 1. 환자신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(※도장 안됨) 4. 친족관계증명서(※건강보험증 제외) |
| 대리인 | 1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(※도장 안됨) |
환자가 미성년자일 경우
| 신청인 | 환자의 나이 | 구비서류 |
| 환자본인 | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) | 본인신분증 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미 발급자) | 학생증 | |
| 만 14세 미만 | 직계친족만 가능 | |
| 친족 | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) | 1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(※도장안됨) 4. 친족관계증명서(※건강보험증 제외) |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미 발급자) | 1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(※도장안됨) 4. 친족관계증명서(※건강보험증 제외) | |
| 만 14세 미만 | 1. 부모님 신분증(직계친족가능) 2. 가족관계증명서 | |
| 대리인 | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) | 1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 4. 환자가 자필 서명한 위임장 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미 발급자) | 1. 환자 신분증 2. 신청인 신분증 3. 환자가 자필 서명한 동의서 4. 환자가 자필 서명한 위임장 | |
| 만 14세 미만 | 1. 부모님 신분증 2. 신청이 신분증 3. 부모님이 자필 서명한 동의서 4. 부모님이 자필 서명한 위임장 5. 가족관계서류(부모님임을 확인할 수 있는 서류) |
환자의 동의를 받을 수 없는 경우
| 신청인 | 구비서류 | 비고 |
| 환자가 사망한 경우 | 1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서(또는 주민등록등본) 3. 사망사실을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등) | 직계친족만 가능 |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 | 1. 신청인 신분증 사본 2. 가족관계증명서(또는 주민등록등본) 3. 환자 상태 확인 서류 (환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서) | |
| 환자가 행방불명인 경우 | 1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서(또는 주민등록등본) 3. 행방불명 확인 서류 (주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) | |
| 환자가 의사무능력자인 경우 | 1. 신청인 신분증 2. 가족관계증명서(또는 주민등록등본) 3. 의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류 (진단서, 금치산 선고 결정문 사본) |
